О новой медицине и старых ошибках

Появление в правительстве министров-экспатов – одна из самых обсуждаемых тем последних недель. Главой Минздрава стал выходец из Грузии, который внедрял реформу системы здравоохранения у себя на родине, — Александр Квиташвили. Ожидания в связи с его назначением высоки. Ведь медицина Украины остро нуждается в изменениях – от подготовки кадров, до финансирования.

Но методы, которые применялись в Грузии во время работы нового министра, для нас непривычны. Дело в том, что бесплатная медицина там исчезла, в то время как в Украине она предусмотрена Конституцией. Кроме того, реформы в одной сфере невозможны без существенных изменений в других – в налогообложении, социальном секторе, юриспруденции. Но о совместных рабочих планах МОЗ, Минюста, Минсоцполитики и других ведомств еще ничего не известно.

О том, как может измениться отечественная медицина после реформы, "Комментарии" говорили с заслуженным врачом Украины Ниной Хорошаевой.

Мы получили новый Кабмин, а вместе с ним и нового министра здравоохранения. Уже есть тезисы, направления для реформ заданные новым главой ведомства? Как изменится от их внедрения украинская медицина?

Есть предложение министра вывести тендеры из-под ведения МОЗ и уничтожить эту главную коррупционную составляющую. Предложение правильное. В конце концов, есть система электронных тендеров, открытые и прозрачные системы. Если этим не будет заниматься Минздрав и местное самоуправление, то тендера должны проводить специально созданные структуры. Так мы сразу уйдем от проблемной составляющей работы Минздрава.

Правительство предлагает уйти от коррупции и бюрократии в регистрации и лицензировании лекарств. То есть те препараты, которые прошли эту процедуру в ЕС, США, Канаде, Австралии и Японии, уже не будут перерегистрировать в Украине. В результате мы избежим лишних накруток в цене.

Кроме того, должен быть изменен принцип финансирования медучреждений. Поддержка будет осуществляться по принципу "деньги идут за пациентом", и не зависеть от количества простаиваемых коек.

Но, к сожалению, эти предложения не решают всех наших проблем. На мой взгляд, в первую очередь нужно создавать единое медпространство. Например, инициировать пилотный проект в столице. Но хочу отметить, что с крупных городов нужно начинать, а отнюдь не ограничиваться ими.

Что же подразумевает собой создание единого медицинского пространства на примере Киева?

Появление единого медицинского пространства означает, что, при наличии страхового полиса или некоего единого документа, каждый киевлянин сможет получить определенную лечебную помощь. Для этого нужно объединить все ведомственные, муниципальные, бюджетные и другие медучреждения в одну систему. Кроме того, нужно создать реестр пациентов. Но это массив работы, который невозможно осуществить в один момент.

Тем не менее, уже сейчас заместитель председателя КГГГ Михаил Радуцкий говорит о том, что с 2015 года полностью изменятся принципы финансирования медицинских учреждений столицы. Им планируют предоставить статус коммунальных неприбыльных предприятий.

Но тут есть определенный скепсис хотя бы потому, что, например, ведомственные больницы едва ли кто-то уступит. Их проще оставить в нынешнем подчинении хотя бы в связи со спецификой финансирования.

Хочу отметить, что у больниц сейчас очень разнится уровень оснащения. Разумеется, что в результате реформы более выгодное положение будет у тех учреждений, где уже есть современные аппаратура и методы обследования. Но так не должно быть. Мы должны стартовать если ни с одинаковых, то хотя бы со схожих позиций. В этом случае медучреждениям будет проще соблюдать и международные протоколы по лечению больных, что является составляющей реформы.

Но и по части соблюдения международных протоколов также есть нюанс. Те, которые созданы, адаптировали к нашим реалиям. Это значит, что из них исключили часть обследований, которые мы из-за проблем с оснащением не можем проводить. Вот только после этих исключений протоколы перестают быть международными. Если же мы к ним возвращаемся и будем требовать их соблюдения, то должны обеспечить техническую базу.

Мы приходим к тому, что перед стартом реформы, необходимо провести инвентаризацию в медучреждениях. И, на основании ее результатов, технически уравнять все поликлиники.

Работа предстоит масштабная и провести ее в стране, которая находится в состоянии АТО, практически невозможно.

Насколько корректно отрабатывать реформу в отдельно взятых регионах и, в частности, в Киеве, куда съезжаются люди со всей страны? Как можно действовать по принципу – столица живет в одном законодательном поле, а страна – в другом?

Выделение Киева в отдельное медпространство в целом целесообразно. Потому что, если будет принят закон о децентрализации власти, бюджет Киева, в частности, будет формироваться и за счет налоговых сборов с местных работодателей и работников. Тогда местные власти смогут более четко сформулировать социальные вопросы, прорабатывать переход на медстрахование и составить реестр пациентов. Но эта составляющая реформы для столицы – теория.

На деле для Киева есть свои планы в части медреформы. Сейчас она находится на уровне обсуждения, презентаций. Столичная администрация предлагает создать муниципальную страховую компанию, где будут застрахованы все работники-киевляне. Полис будет стоить от 120-150 грн. в месяц. Страховать своих сотрудников смогут работодатели или же они смогут купить полис самостоятельно. Идея такова, но к ней есть вопросы.

Судите сами – в Киеве официально зарегистрированы 3 млн. человек. Еще столько же приезжих. Цифры не абсолютны, но процентное отношение очевидно. Хорошо, если у человека есть карточка киевлянина. Медреформе проще стартовать с этого. Но как быть с приезжими? Они работают, снимают жилье, платят налоги. Как выйти из положения? Кроме того, нужна ли нам некая новая муниципальная страховая компания, если на рынке уже есть компании, которые работают давно и хорошо себя зарекомендовали? Примеров успешной работы в области медстрахования немало. В компаниях АХА , PZU, Allianz и других серьезных СК с международным опытом работы, украинцы уже страхуются. Работодатели уже оформляют там корпоративные полисы. Так не проще ли объявить открытый конкурс в результате которого столичная администрация сможет подписать договор с победителем или с несколькими компаниями? Есть предложение закрепить за руководителями медучреждений право самостоятельно выбирать СК. Но как же тогда избавиться от "карманных" СК, средства которых не поступают в общий фонд?

И главный вопрос: по какому принципу будут распределяться  страховые выплаты между лечебным учреждением со статусом коммунального предприятия и департаментом коммунальной собственности города?

Кроме того, страховой полис, оплаченный работодателем за своего работника, сейчас облагается налогом на доходы физлиц. Да и для самого работодателя такие расходы по закону – "не расходы". Так что в этой части наше налоговое законодательство несовершенно. Необходимо сделать так, чтобы покупка полисов работодателем для своих сотрудников перешла в статью расходов предприятия и не облагалась налогом. Сделать это только в Киеве невозможно. Значит, действовать нужно в пределах всей страны.

Внедрение реформы невозможно в географических рамках, в отдельно взятой медицине. То есть для начала нам нужна общая юридическая база – закон о Минздраве и о местных органах самоуправления. После децентрализации власти, когда за медицину будут отвечать органы местного самоуправления, будут возможны нововведения в определенных населенных пунктах, на отдельных участках.

Нужно также учесть, что во всех цивилизованных странах медицина совмещает в себе несколько направлений: бюджетная медицина, медицинское страхование и коммерческая медицина. Украине также необходимо сохранить все три вида финансирования.

У нас уже принимали законы о медреформе, которые в итоге были признаны не эффективными. Чем была плоха предыдущая реформа?

В Киеве был пилотный проект, который не увенчался успехом. Судя по соцопросам, он устраивал только 10% населения. Была хорошая идея создать институт семейного врача, но у нас она извратилась. В некоторых районах, дабы отчитаться перед начальством, семейные амбулатории создавали прямо в здании поликлиники. Кроме того, подразумевалось, что они смогут работать, располагая лишь фонендоскопом и аппаратом для измерения давления.

Цель семейной медицины состояла в том, чтобы приблизить помощь к пациенту в том случае, если она раньше была недоступна. Но как это совмещается с размещением амбулатории в уже действующем медучреждении и при столь скудном оснащении? Получилась не реформа, а очковтирательство.

Кроме того, реформу приняли, и пилотный проект семейной медицины стартовал одновременно с подготовкой кадров. Врачей заставляли идти на переобучение. Насильно, через сокращения людей отправляли на курсы.

Была у нее еще одна странная составляющая – больничные кассы. Возможно, для небольшого города они были бы целесообразны. Но в Киеве основные средства в кассах появились только за счет некоторого количества и без того бедных пенсионеров и медработников, которых заставили принудительно делать отчисления.

Отдельного внимания заслуживает и провальная реорганизация скорой помощи. Произошло разделение на экстренную и ургентную помощь. Очень хотелось бы, чтобы оно осуществилось так, как это действует в других странах. Например, в Израиле все данные о пациентах сведены в единый реестр. Любой звонок отслеживается сервисным центром и единственный вопрос, который задает оператор после звонка: в сознании ли человек или нет? В течение семи минут на место приезжает мотоциклист — сотрудник с медобразованием, который имеет набор необходимого оборудования для проведения первичного обследования, оказания помощи и постановки предварительного диагноза. В случае необходимости он вызывает карету скорой помощи, и больного отвозят туда, куда нужно: с сердечной недостаточность – в кардиологию, с кровотечением – в хирургию и т.д. Все действия медицинских работников регламентированы клиническими протоколами для бригад скорой помощи.

Также в цивилизованных странах юридически закреплена возможность сбора личных данных о пациенте, и все звонки отслеживаются через центральный сервис. Что же мы можем получить в стране, где базы персональных данных не защищены? Естественно люди выступают против создания единого реестра. Если же защита персональных данных будет работать так, как должно, если у каждого врача будет персональный ключ доступа к реестру (такая система уже действует в нотариате), то ургентная помощь заработает совсем иначе. Тем не менее, этот вопрос завис в воздухе. В результате в Киеве до сих пор при вызове скорой помощи, вас расспрашивают о больном — пол, возраст, чем болеет, симптомы и т.д. Выбор бригады, которую нужно направить, осуществляется в "ручном режиме", клинические протоколы отсутствуют.

Вы говорили о совместной работе над медреформой. Кого необходимо задействовать?

Нам необходима юридическая поддержка. Мы не можем отдельно от Минюста писать реформу. При помощи Фискальной службы нужна трансформация базы налогообложения, с тем, чтобы страхование не уходило в тень, а финансовые потоки направлялись по назначению.

Министр предлагает использовать как страховую, так и бюджетную систему финансирования. Это правильно, ведь у нас огромное количество социально незащищенных граждан. Поэтому важен социальный аспект, реформа в соцсфере. Ведь в стране происходит снижение уровня жизни. Хорошо, если людей спасет полис за 150 грн. Но если у человека 1,2 тыс. грн. пенсия, 700-800 грн. он отдает за коммунальные услуги, то даже 150 грн. для него будут огромными деньгами.

Совместный труд Минсоцполитики и МОЗ нужен и еще в создании "социальных коек", хосписов. 20 лет мы изучаем модель передовых стран в создании домов для лиц преклонного возраста. На территории Украины есть такие дома, например, в Днепропетровске, Хмельницком. Но большинство таких хосписов создала израильская община, а не государство. Да и юридической основы для полноценной и повсеместной организации таких учреждений нет. Хотя этот вопрос можно решить разумно и на государственном уровне. Но нужно всесторонне проработать механизм оплаты проживания и гарантий для пожилых людей.

Были подобные предложения и в Киеве.

Однако никто их не поддержал. У нас пугают, но не предлагают механизмов внедрения. Поэтому и необходима проработка медицинской реформы сразу несколькими ведомствами.

Но проблема ведь еще и в том, что предложения и реформы никто не разъясняет.

Для врачей и пациентов информационное пространство закрыто. Врачей привыкли только обвинять. Но кто защитит их права? Раз в СМИ нет позитива в отношении врачей, то отсутствует и положительная информполитика для поддержания реформы.

А как быть с кадровой составляющей? Она ведь тоже нуждается в реформировании?

Проводить реформу, минуя кадры, невозможно. И тут мы опять сталкиваемся с социальной защитой и юридической практикой. Реформа, автономизация медучреждений подразумевают перестановки, в том числе сокращения персонала или его перемещение. Однако механизмы трудоустройства при сокращении врачей не работают. Не отработана и возможность переобучения, переквалификации в рамках данной профессии.

Отдельного внимания заслуживать страхование от врачебной ошибки. У нас этот институт не работает, однако в рамках медстрахования он необходим.

Еще один аспект — административная деятельность глав медучреждений. Почему, благодаря благотворительным взносам граждан и благотворительным фондам, одни лечебные учреждения покупают аппаратуру и совершенствуются, а в других течет крыша? Нам нужна всесторонняя оценка эффективности, аттестация управленческого менеджмента. Прежде чем внедрять реформу, нужно разобраться, кто же этим займется, кто не закопает хорошие предложения, как это уже было раньше?

Эффективность управления при внедрении реформы – одна из основ. Приглашение на должность министра выходца из другой страны, а теперь уже гражданина Украины, говорит о том, что у нас "кадровый голод".

Кроме того, необходимо исключить все дублирующие функции медуправлений. К сожалению, эта практика типична для многих коммунальных предприятий. Поэтому я считаю, что нам необходимо ликвидировать районные управления здравоохранения и сократить излишне раздутый штат госслужащих.

Чтобы вы добавили к реформе?

Как я уже и говорила, нужно начать работу над созданием единого медицинского пространства в Киеве. Разумеется, при всесторонней поддержке со стороны других ведомств и с проработкой всех подводных камней в части соцзащиты, налогообложения, законодательства. Поскольку такие пожелания есть, больше того – они очевидны, я надеюсь, что перед стартом реформы их учтут. В этом случае новый пилотный проект в столице, наконец, будет эффективным.