Ольга Голубовська: Ліки й медична допомога у прифронтових містах: що має забезпечити держава

Саме тому важливо, що Ігор Терехов об’єднує представників різних сфер для аналізу цих проблем і напрацювання спільних рішень. Для цього 22 жовтня в Харкові відбувся Міжрегіональний круглий стіл «Доступність медичних та фармацевтичних послуг для людей на прифронтових територіях», який організували Харківська міська рада, Асоціація прифронтових міст та громад та Асоціація фармацевтів України.

У Харкові добре розуміють ціну слів «доступна допомога». Тут докладають величезних зусиль, щоб попри обстріли лікарні працювали, медики залишалися поруч із пацієнтами, а люди отримували лікування. Але навіть цих зусиль недостатньо без системної державної підтримки. Бо між рішенням, ухваленим у Києві, і людиною, яка повинна отримати лікування, може бути зруйнована дорога, обстріл, зачинена аптека. А може бути просто порожній гаманець. Тому треба говорити відверто. Я зупинюся на трьох речах, без яких доступність залишається формальністю: ліки, люди, гроші. І скажу, що ми пропонуємо змінити. 

Доступність фармацевтичних послуг починається задовго до аптечного прилавка. Потрібен лікар, який встановить діагноз і призначить лікування. Потрібні обстеження, можливість отримати препарат, допомога медичної сестри, подальший нагляд. Людина повинна мати можливість пройти весь цей шлях. Якщо немає кому лікувати, сам перелік «Доступних ліків» людину не врятує.

На прифронтових територіях одночасно руйнуються всі складові доступності допомоги. Люди втрачають доходи. Лікарні й аптеки руйнують обстріли. Постачання залежить від безпекової ситуації. Медики виїжджають, бо їм також потрібно рятувати дітей і власне життя.

А хронічні хвороби нікуди не виїжджають. Діабет, серцева недостатність, епілепсія залишаються разом із людиною.

Уявімо літню жінку в прифронтовому селі. У неї кілька захворювань, щоденне лікування. Частину препаратів держава відшкодовує. Але до лікаря треба дістатися, рецепт отримати, аптеку знайти. Якщо препарату немає — їхати ще кудись. І за кожну поїздку заплатити. 

З погляду державного звіту вона охоплена програмою. У реальному житті — може залишитися без лікування. Тому розглянемо кожну ланку. Почну з ліків. 

Щоб препарат дійшов до людини

Так, на центральному рівні ухвалюють потрібні рішення. Розширюють «Доступні ліки», про що дуже люблять звітувати чиновники. Запровадили обов’язкову участь аптек у програмі, дозволили мобільні аптечні пункти, працює доставка через «Укрпошту». Але обов’язок аптеки долучитися до програми не створює аптеку там, де її знищено або де немає кому працювати.

Харківщина має практичний досвід: мобільні аптеки працюють тут із 2024 року, згодом запустили й комунальний мобільний аптечний пункт коштом обласного бюджету. Але така аптека повинна приїжджати регулярно й привозити потрібні препарати. Лікар, соціальний працівник, громада мають знати, хто живе сам, кому закінчуються ліки, хто фізично не може дійти до автомобіля.

Місцева влада може організувати доставку до конкретної людини. Але відновлення міжрегіонального постачання після знищення складу — відповідальність, яку центральна влада не має права перекладати на громаду.

Ліки можуть бути зареєстровані, включені до програми, оплачені державою — і все одно не дійти до пацієнта. Бо склад знищено, маршрут перервано, альтернативу не підготували.

Ураження великого фармацевтичного складу — це втрата препаратів, від яких залежать лікарні й аптеки далеко за межами одного міста. Якщо значні запаси зосереджені в одному місці, один удар може створити проблему для кількох регіонів.

Тому держава разом із виробниками й дистриб’юторами повинна заздалегідь готувати резервні складські майданчики, розосереджувати запаси, визначати альтернативні маршрути. Після удару потрібно оперативно знати, які препарати втрачено, де залишилися запаси й кому їх спрямувати насамперед. Звісно, без оприлюднення інформації, яка допоможе ворогу завдати наступного удару.

Пацієнтові байдуже, кому належав склад і хто з ким не погодив перевезення. У нього закінчується препарат. І хвороба не чекатиме, поки відновлять логістику.

МОЗ повинно координувати відповідь: перерозподіл залишків, додаткове постачання, за потреби — закупівлі та прискорення законних процедур ввезення зі збереженням контролю якості. Людям потрібно повідомляти, де отримати лікування й коли відновиться забезпечення. Інформаційна порожнеча лише посилює паніку.

Окремо — резерв препаратів, переривання яких становить найбільшу небезпеку. Його слід формувати відповідно до потреб пацієнтів, із контролем термінів придатності та регулярним оновленням. А для температурно чутливих ліків забезпечити належні умови на всьому шляху. Привезти інсулін недостатньо, якщо потім його немає де правильно зберігати.

Так само — із захищеними місцями допомоги. Досвід Харкова потрібно використовувати для розвитку підземних медичних приміщень. Де це технічно можливо, поруч можуть працювати первинна допомога й аптечний пункт. Особливо для людей, які не здатні швидко бігти до укриття. Держава має допомагати фінансуванням і придатними нормативними рішеннями.

Без медиків немає доступності

За кожною незакритою вакансією — додаткові чергування іншого лікаря, додаткові пацієнти для медичної сестри. Менше часу на огляд і спостереження. Більше втоми й ризику помилки. Можна відзвітувати, що відділення працює. Але якщо його тримають кілька виснажених людей, треба чесно говорити, чи надовго їх вистачить.

Коли доходить до зарплат медиків, у чиновників раптом прокидається любов до розмов про покликання. Дуже зручно вимагати самопожертви від людей, на оплаті праці яких роками економиш. Лікар і медична сестра не давали обітниці бідності. Вони повинні отримувати гідну зарплату за одну ставку. Якщо для утримання родини доводиться брати додаткові чергування й працювати за кількох, то це вже оплата виснаження. Але у нас таку роботу люблять називати кадровою стійкістю.

Потрібні стабільні доплати за небезпечні умови з цільовим фінансуванням. Витрати на генератори, укриття й відновлення після обстрілів повинні враховуватися окремо, щоб заклад не обирав між безпекою та зарплатою. Потрібні житлові програми й можливість відновитися. Як відпочити, коли немає заміни навіть на час відпустки? Право на відпочинок без заміни залишається формальністю.

Бригади екстреної допомоги — це виїзди під обстрілами, поранені, пацієнти у тяжкому стані. І після цього — наступний виклик.

Де ризик вимагає броньованого транспорту — бригада повинна його мати. Разом із засобами захисту, надійним зв’язком і координацією з безпековими службами. Затвердити алгоритм роботи під час тривог недостатньо — треба забезпечити можливість його виконати й юридичний захист обґрунтованих рішень бригади.

Доплати мають бути регулярними й відчутними для кожного члена бригади. Чинні соціальні гарантії також повинні працювати: лікування й реабілітація після поранення, належні виплати в разі інвалідності, допомога родині загиблого. Із супроводом оформлення документів. Родина не повинна самостійно оббивати пороги після загибелі людини, яка рятувала інших.

Подяка за мужність не замінює захисту, зарплати й відповідальності держави перед цими людьми.

Окремо — бронювання. Уряд дозволив бронювати всіх військовозобов’язаних медичних працівників державних і комунальних закладів за основним місцем роботи. І водночас залишив механізм розбронювання. Дуже зручно: відзвітувати про збереження кадрів, а лікарні залишити самостійно розбиратися, ким закривати чергування.

Тільки анестезіолога постановою не заміниш. Забрали спеціаліста, а на його чергування вийти нікому — хто забезпечить роботу операційної? Пацієнтові з кровотечею не поясниш, що заміну ще шукають.

Потреби війська в медиках ніхто не заперечує. Але де оцінка наслідків для цивільної допомоги? Чи головний лікар знову повинен якось викрутитися, а ті, хто залишився, — працювати за трьох?

МОЗ повинно відстоювати кадрову потребу цивільної медицини. Для всіх медичних закладів, особливо прифронтових, потрібна чітка гарантія збереження бронювання медичних працівників. Держава не може вимагати безперервної допомоги й одночасно позбавляти лікарню людей, які її забезпечують.

Коли пацієнтові нема за що лікуватися

І навіть там, де медиків вдалося зберегти, їхні зусилля можуть розбитися об просту річ: пацієнтові нема за що лікуватися. Людина пропускає прийом препарату, зменшує дозу, відкладає обстеження. Потім потрапляє до лікарні з ускладненнями. Бідність заважає лікувати вчасно, а хвороба ще більше збіднює родину.

Разом із командою Ігоря Терехова, у межах його ініціативи боротьби з бідністю, ми напрацювали пакет законопроєктів та нормативних актів щодо захисту від непосильних витрат на лікування. Він складається з чотирьох кроків.

Перше. Пропонуємо, щоб отримувачі допомоги малозабезпеченим, базової соціальної допомоги, житлової субсидії та пенсіонери з пенсією нижче за середню отримували найдешевший препарат із відповідною діючою речовиною в програмі «Доступні ліки» без доплати. Також — обмежити річні витрати на лікування залежно від доходу родини. Для рецептурних ліків із Національного переліку це працюватиме так: система обліковує витрати пацієнта, а після досягнення встановленої межі він отримує ці препарати безоплатно — їх оплачує НСЗУ.

Друге. Для дітей — окрема лікарська гарантія: реімбурсація всіх виписаних лікарем препаратів, призначених для лікування дітей. МОЗ має розробити й затвердити доказовий перелік основних дитячих препаратів із визначеними віковими та клінічними показаннями.

Третє. Для пацієнтів із хронічними й онкологічними захворюваннями та ветеранів — необхідні аналізи за направленням лікаря безоплатно. НСЗУ має оплачувати їх безпосередньо лабораторії. Правильне лікування має включати контроль ефективності та безпеки.

Четверте. Якщо пацієнт вимушено придбав призначений препарат із Національного переліку через його відсутність у стаціонарі, пропонуємо повернення підтверджених витрат НСЗУ протягом 90 днів. Подальші розрахунки із закладом мають відбуватися після перевірки причин відсутності ліків, за прозорою процедурою.

Але це резервний захист. Людині, яка не має грошей сьогодні, обіцянка компенсації не забезпечить препарат. Основний обов’язок системи — надати гарантоване лікування без попередньої оплати пацієнтом.

Для реалізації пропонуємо зміни до Закону №2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»: закріпити відповідні права та повноваження НСЗУ, забезпечити фінансування в Державному бюджеті.

На рівні уряду — оновити правила реімбурсації за постановою №854. Для лабораторного супроводу — порядок реалізації Програми медичних гарантій за постановою №1808 та умови закупівлі послуг НСЗУ: необхідні дослідження, обґрунтовані тарифи, оплату й контроль. Передбачити продовження цих гарантій у наступному році.

Результат має бути зрозумілим: після руйнування фармскладу постачання відновлюється, після закриття аптеки людина знає, де отримати препарат, у лікарні є кому її лікувати, а за гарантоване лікування не доводиться платити більше, ніж людина може собі дозволити.

Бо неможливо забезпечити доступність лікування, втрачаючи людей, які лікують.